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QUESTIONARIO – PROPOSTA Proposta di assicurazione R.C. Professionale per Medici-Dentisti – Odontoiatri – Igienisti Dentali


AVVERTENZE UTILI

A - Gli Assicuratori non possono esaminare costruttivamente le proposte che presentino risposte mancanti o insufficienti; si prega quindi di rispondere in modo completo ed esaustivo ad ogni domanda.
B - Alcune domande presuppongono una consultazione con tutti i Professionisti da assicurare (“assicurandi”) e richiedono una risposta articolata; si prega di fornirla su foglio separato, datato e firmato.
C - Le risposte e le informazioni fornite costituiscono dichiarazioni sulle quali si baserà il contratto, nel caso in cui questo venga stipulato. Si raccomanda di tener conto dei disposti degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile.
D - La sottoscrizione di questo Questionario-Proposta non impegna né il Proponente né gli Assicuratori a stipulare il Contratto di Assicurazione.

Con la compilazione del form si dichiara di aver preso visione del modello 7a e 7b Informazione alla clientela.

In alternativa alla compilazione del form può scaricare il modulo cartaceo cliccando qui.
Se sceglie di compilare il modulo cartaceo, riporti sul foglio il CODICE CONVENZIONE "FADmedica" e ricordi di inviarlo via fax al numero 0644292230 oppure all'email info@smafbroker.it

Tipo
Cognome / Ragione Sociale

è obbligatorio indicare
COGNOME e/o RAGIONE SOCIALE
Nome
Sesso
F   M
E-mail
Telefono
Cellulare
Partita IVA
Codice Fiscale
Indirizzo
CAP
Provincia
Città
Anno di inizio attività
Anno e Numero di iscrizione all’Albo
Professionista Individuale Neolaureato – Nei primi 3 anni di iscrizione all’Albo Dipendente di Ente Pubblico o Azienda Sanitaria Pubblica Attività ospedaliera Studio Associato


Nome dell'Ente / Azienda

INFORMAZIONI SULLE PERSONE DA ASSICURARE (IN CASO DI STUDIO ASSOCIATO)

Nome Cognome Codice Fiscale Numero e Anno d'iscrizione Albo

Se lo Studio ha anche sedi secondarie, precisare le località ove ciascuna è situata:

Medico-Dentista/Odontoiatra con esclusione dell'effettuazione di Interventi di Implantologia
Medico-Dentista/Odontoiatra che effettua Interventi di Implantologia Igienista dentale


MASSIMALE DI COPERTURA RICHIESTO
€ 750,000 € 1,000,000 € 1,500,000 € 2,000,000


Negli ultimi 5 anni, il proponente ha stipulato coperture assicurative per questa tipologia di rischio?
SI NO

In caso di risposta affermativa si prega di indicare:

Nome degli assicuratori (nome della compagnia)
Massimale assicurato
Premio pagato
Data di inizio (gg/mm/aaaa)
Data di scadenza (gg/mm/aaaa)
Numero di anni di copertura
Retroattività
Sono mai state rifiutate coperture assicurative?
SI NO
Se si fornire dettagli

Contratti ancora in vigore:


Sono state avanzate richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilità civile, penale o deontologica nei confronti del proponente negli ultimi 5 anni?
SI NO


Indicare se il proponente sia a conoscenza di azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all’accertamento di responsabilità civile, penale o deontologica del proponente?
SI NO
Descrivere di seguito il sinistro



Accetto il mandato