Smaf Broker

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Se sceglie di compilare il modulo cartaceo, riporti sul foglio il CODICE CONVENZIONE "ancnazionale" e ricordi di inviarlo via fax al numero 0644292230 oppure all'email ancassicura@smafbroker.it


Tipo
Cognome / Ragione Sociale

è obbligatorio indicare
COGNOME e/o RAGIONE SOCIALE
Nome
Sesso
F   M
E-mail
Telefono
Cellulare
Partita IVA
Codice Fiscale
Indirizzo
CAP
Provincia
Città
Dottore Commercialista Ragioniere Commercialista Consulente del Lavoro Tributarista

Se Studio Associato indicare:

Denominazione Studio

Elenco dei professionisti che formano lo studio

Nome Cognome Iscrizione Albo Professionale
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
Limite di indennizzo richiesto per sinistro e per anno assicurativo
€ 250,000 € 500,000 € 1,000,000 € 1,500,000 € 2,000,000 € 2,500,000
altro
Società EDP - si vuole estendere l'assicurazione alla società EDP indicata?
SI NO
Denominazione
Sede Legale
Fatturato attività EDP previsto per l'anno in corso €
Fatturato attività EDP previsto anno precedente €

Il proponente dichiara che la predetta società EDP opera esclusivamente in connessione e ad integrazione dell'attività professionale assicurata. In caso contrario si prega di fornire dettagli:

GARANZIE AGGIUNTIVE RICHIESTE

Retroattivitá - numero di anni richiesti
Insolvenze, Liquidazioni e Curatele / osservatore concordato fallimentare SI NO
Visto Pesante SI NO
Fusioni e Acquisizioni SI NO
Delegato alle esecuzioni immobiliari SI NO

INFORMAZIONI FINANZIARIE

Fatturato previsto per l'anno in corso (esclusa eventuale attività EDP)

ad esempio se il fatturato è CENTOMILA scrivere 100000
Fatturato anno precedente (esclusa eventuale attività EDP)

ad esempio se il fatturato è CENTOMILA scrivere 100000

Divisione degli introiti lordi (in percentuale del totale) Anno precedente Stima anno corrente
Contabilità/Consulenza fiscale/Manageriale/ C.T.U. % %
Sindaco % %
Presidente o Consigliere di Amministrazione % %
Revisore % %
ODV % %
Insolvenze, liquidazioni e curatele % %
Consulenza del lavoro % %
Altro % %
Totale 100% 100%

Parte delle attività indicate viene svolta per conto di Società quotate in Borsa?
SI NO
In caso affermativo indicare i dettagli:
Numero di nomine per attività di Amministratore, Sindaco o Revisore
Il Proponente è al corrente di circostanze che potrebbero dare luogo ad un sinistro risarcibile ai termini di questa polizza?
SI NO
Descrivere di seguito il sinistro
Il Proponente o uno dei suoi Associati ha mai avuto sinistri per Responsabilità Civile Professionale negli ultimi 5 anni?
SI NO
Descrivere di seguito il sinistro
Ai proponenti è mai stata rifiutata o cancellata una copertura di questo tipo?
SI NO
Descrivere di seguito il sinistro
Esiste altra polizza per l'Assicurazione della Responsabilità Civile Professionale del Proponente o dei suoi Associati?
SI NO
Descrivere di seguito il sinistro
Il Proponente è mai stato assicurato per la RC Professionale?
SI NO

In caso di risposta affermativa si prega di indicare:

Nome degli assicuratori (nome della compagnia)
Massimale assicurato
Data di scadenza (gg/mm/aaaa)
Numero di anni di copertura precedente continua

(se non assicurati attualmente indicare dati relativi all'ultimo anno in cui assicurati)


Con riferimento alla mia richiesta di preventivo di Polizza RC Professionale, nel rispetto della vigente normativa (SINTESI MANDATO), Vi conferisco la nomina di broker di assicurazione e l'incarico di prestarmi assistenza e consulenza in merito alle mie esigenze assicurative per: 1) effettuare l'analisi della mia posizione assicurativa; 2) studiare e proporre le coperture più idonee; 3) assistermi nella stipula dei contratti assicurativi e nella trattazione delle relative condizioni; 4) tutelare i miei interessi nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assicurazione e i loro agenti, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite di polizze di difesa legale. E' Vostra facoltà di avvalerVi, nell'espletamento dell'incarico, dell'opera di tecnici ed esperti di Vostra fiducia. In caso di accettazione da parte mia della Vostra proposta di polizza, l'incarico è valido dalla data della presente con durata annuale e tacito rinnovo. In caso di accettazione da parte mia della Vostra proposta di polizza, a compenso dell'attività svolta a mio favore, Vi autorizzo a fatturarmi le Vs. competenze per consulenza ed assistenza, comunque già comprese nell'importo di euro 20 che mi sarà da Voi comunicato, che mi impegno a rimetterVi congiuntamente al pagamento della/e polizza/e. Le ricordiamo di prendere visione della normativa in vigore presente nella nostra sezione Normativa e delle condizioni di polizza riferite alla garanzia scelta.

Accetto il mandato